（公民/法人或其他组织） 

申请人：（姓名）  ，性别：        ，出生日期：         ，民族：         ，身份证（其他有效证件）号码：          ，工作单位：        ，住址（联系地址）：      ，邮政编码：     ，电话：        。

　　…… 

代表人：（姓名）  、（姓名）  。 

【申请人：（法人或其他组织名称），统一社会信用代码：         ， 住所地（联系地址）：           ，邮政编码：          ，电话：           。 

法定代表人或主要负责人：（姓名）  ，职务：         。】 

委托代理人：（公民姓名）  ，性别：     ，出生日期：         ，民族：      ，身份证（其他有效证件）号码：        ，工作单位：        ，住址（联系地址）：       ，邮政编码：       ，电话：        。 

【委托代理人：（律师姓名）  ，工作单位：        ，联系地址：       ，邮政编码：       ，电话：        。】 

被申请人：（机关名称）  ，住所地（联系地址）：           。 

法定代表人：（姓名）  ，职务：        。 

【第三人：参照申请人、被申请人】 

行政复议请求：申请人不服被申请人作出的（具体行政行为）    ，请求撤销该具体行政行为（变更、确认违法、行政赔偿）。 

事实和理由：申请人于    年  月  日通过            方式得知该具体行政行为，特申请行政复议，主要事实和理由如下： 

                                                      。 

【行政复议请求：申请人曾要求被申请人履行       法定职责，请求责令被申请人履行该项法定职责。 

事实和理由：申请人于    年  月  日通过            方式要求被申请人履行法定职责，被申请人未依法履行，申请人特申请行政复议，主要事实和理由如下：                   。】 

此致 

　　（行政复议机关） 

　　附件：1.行政复议申请书副本   份 

　　      2.申请人身份证明材料复印件 

　　      3.其他有关材料   份 

　　      4.授权委托材料（有委托代理人的） 

　　                    申请人（签名或盖章）：          

　　                     年  月  日